肾破裂是指肾实质和/或其血管及肾盂的损伤，最常见的原因是腹部/下背部钝性创伤（事故、跌倒、运动），或较少见的穿透伤（刺伤、枪伤）。“破裂”一词通常涵盖一系列损伤，从挫伤和肾内血肿到伴有出血和尿液渗漏的深层皮瓣破裂。现代医学根据AAST（IV）量表对此类损伤进行分类，这有助于预测风险并确定治疗方案。[1]
近几十年来，器官保留治疗一直是主流。在血流动力学稳定的情况下，即使是严重的破裂（AAST III-IV级），通常也可以不进行开放手术治疗：观察、血管栓塞止血以及尿漏引流。肾脏切除（肾切除术）的需要率显著低于以往，通常用于难治性出血和伴有不稳定性的多发性创伤病例。[2]
近年来，诊断方法已转向多期增强CT（动脉期/静脉期/排泄期），成为稳定患者的“金标准”。它不仅可以确认破裂，还能显示活动性造影剂外渗（出血）、血管病变和尿漏，这些都直接影响着观察、栓塞或手术的决定。在没有CT的紧急情况下，可使用快速超声检查和临床评估。[3]
了解相关机制、根据血流动力学进行适当分类以及使用经过验证的量表，带来了双重益处：减少不必要的手术，提高器官保存率，且不会恶化预后。以下是系统性资源：ICD-10/11 编码、流行病学、病因和风险因素、发病机制、症状、类型/分期、并发症、诊断、鉴别诊断、治疗、预防、预后，以及常见问题解答。
根据 ICD-10 和 ICD-11 进行编码
在 ICD-10 中，肾脏损伤编码于 S37 模块“腹部、腰部和盆腔器官损伤”中：S37.0 - 肾脏损伤，S37.00-S37.09（补充说明），如为合并损伤，则需补充代码（S37.1 - 输尿管损伤，S37.2 - 膀胱损伤等）。如有并发症（例如，创伤后尿漏），则需补充相应代码。[4]
ICD-11 采用事后协调：在基本肾损伤代码（位于损伤的 S 部分）的基础上，添加了损伤机制（钝性/穿透性）、严重程度和情况的修饰词。对于血管病变，添加了血管损伤代码；对于尿液外渗，添加了尿路损伤代码。这可以更准确地反映临床表现和所选的治疗策略。[5]
区分损伤代码和后遗症代码至关重要。如果患者随后出现并发症（狭窄、继发性高血压），建议在单独的字段中列出“损伤序列”，以便与初始事件保持关联。这会影响理赔流程和保险覆盖范围。[6]
表 1. 常用代码（指南）
情况
ICD-10
ICD-11（方法）
钝性肾损伤
S37.0
基本肾损伤代码+修饰词（机制、严重程度）
穿透性肾损伤
S37.0 + 外部原因（X 代码）
肾损伤+穿透修正，情况
联合损伤（肾脏+输尿管/膀胱）
S37.0 + S37.1/ S37.2
多器官损伤代码集群
后果（例如继发性高血压）
I15.1 + Y 代码
条件代码+“伤害后果”
流行病学
肾脏损伤约占所有创伤患者的 4-5%，占泌尿生殖系统损伤的 10-20%。年轻男性最易受累；钝性创伤（机动车事故、运动、跌倒）占比最高。大多数病例属于 AAST I-III 级低/中度严重程度分类，并可通过非手术治疗成功治愈。[7]
在急诊科和创伤中心，需要器官保留治疗的患者比例正在稳步上升。WSES-AAST 指南强调，对于大多数损伤级别（包括一些高级别 (IV) 损伤）且血流动力学稳定或已稳定的患者，如果可以进行血管栓塞治疗并进行 24 小时 CT 检查，非手术治疗是标准治疗。[8]
儿童中，肾脏损伤相对更常见，外部体征较少；即使在更高级别，儿童也有更高的保守治疗成功率，并且有选择地进行后续检查以减少放射暴露。[9]
血管损伤（节段性/主动脉破裂、血栓形成）虽然少见，但其导致器官丢失的风险较高，且在不稳定的情况下需要紧急处理（栓塞/手术）。2018 年更新的 AAST 量表强调了在分级中考虑血管因素的重要性。[10]
原因
主要原因是钝性创伤：例如侧背/下背部直接撞击（安全带、运动接触、跌倒），或车祸中的挤压。罕见情况下，也可能发生突然减速导致血管蒂破裂。肾脏损伤可能发生在已有病变（囊肿、肿瘤）的背景下，此时肾脏更容易受损。[11]
穿透伤（刺伤、枪伤）合并伤（血管、肠道、肝脏）的发生率更高，通常需要手术探查。即便如此，对于病情稳定的患者，选择性血管栓塞治疗的作用也日益增强。手术决策始终取决于血流动力学和相关损伤。[12]
医源性损伤常见于上尿路介入治疗（叩诊肾结石取石术、活检）和血管手术；大多数此类损伤可通过血管内治疗。[13]
表2. 肾损伤的典型机制
机制
示例
评论
哑的
交通事故、运动、摔倒、侧撞
大多数病例；通常采取器官保留治疗
穿透
刀具、枪声
合并损伤和手术的风险更高
医源性
PCNL、活检、血管操作
通常通过血管内/引流治疗解决
风险因素
肾脏的解剖/病理变化（囊性疾病、肿瘤、肾积水）会降低组织的机械强度。即使是中等程度的力量也可能导致更严重的破裂。在评估已知的“单肾”或慢性肾病 (CKD) 患者的损伤时，这一点至关重要。[14]
高能量创伤（高速交通事故、高空坠落）以及缺乏防护设备（安全带、运动时穿的防护背心）会增加破裂和血管意外（血管蒂破裂）的可能性。[15]
抗凝剂/抗血小板药物和凝血病会增加失血量和继发性出血的风险；在对此类患者进行保守治疗时，监测、早期血管造影以发现出血征象以及采用多学科策略尤为重要。[16]
相关损伤（肝脏、脾脏、骨盆）通常决定了治疗策略：如果出现无法控制的出血，循环不稳定和“因生命体征”需要进行剖腹手术，可能会被迫进行肾切除术。[17]
发病
钝性创伤时，能量通过肋弓和背部肌肉传递至肾脏，肾脏被脊柱和腹壁挤压；可导致挫伤、肾包膜下和肾周血肿以及肾实质破裂。高能量创伤可导致深部瓣状破裂，累及肾盂和血管。[18]
血管损伤包括痉挛、内膜破裂、节段性及主要动脉/静脉血栓形成/破裂等。这些损伤可导致缺血、节段性坏死、继发性高血压，并伴有持续性出血，最终导致失血性休克。[19]
肾盂和集合系统破裂会导致尿液外渗（尿液漏出）至肾周组织，从而形成尿路瘤、继发性炎症和发热。引流和支架置入通常可解决问题，无需开放手术。[20]
长时间的压迫和大的血肿会增加肾内压力，损害灌注，并可能扩大坏死面积——这是支持在出现活动性出血迹象时尽早进行血管造影的另一个论点。[21]
症状
经典的三联征（腰部/下背部疼痛、肉眼可见血尿、可触及的压痛/肿胀）并非总是存在。一些患者即使遭受严重创伤（AAST IV 高达 30%）也没有可见的血尿，因此依赖尿液无血是危险的。更需要进行全面的评估：机制、压痛和血流动力学。[22]
症状多种多样，从局部疼痛和中度血尿，到内出血体征（面色苍白、心动过速、血压下降），尿路肿瘤患者会发热，以及相关创伤患者会出现腹膜症状。儿童患者可能症状不明显。[23]
尿潴留、尿量减少和疼痛加剧可能表明存在大量血肿“填塞”或泌尿道损伤；尿液外渗时，有时会在尿液重吸收的背景下出现排尿疼痛和肌酐升高。[24]
“危险信号”：血流动力学不稳定、持续出血的迹象、血红蛋白下降、肾周血肿增大、空腔器官破裂的临床症状——需要立即升级治疗策略（血管栓塞/手术）。[25]
形式和阶段
AAST（2018）量表已被采用，其分级范围从I级（挫伤/包膜下血肿）到V级（粉碎性、血管撕脱）。该量表已得到验证，并与干预风险和并发症相关。2018年，该量表进行了改进，强化了血管因素的作用（任何伴有严重血管损伤的损伤都会增加分级）。[26]
高级别（IV-V级）需单独区分；这类患者需要更频繁的干预（血管栓塞、手术），但即使在这些级别中，也有相当一部分病情稳定的患者通过保留器官的治疗获得了成功。儿科患者更有可能接受保守治疗。[27]
表3. AAST肾损伤量表（简化版）
程度
简要描述
我
挫伤/包膜下血肿，无破裂
二
≤1 cm的小实质破裂，Gerota筋膜内肾周血肿
三
破裂 >1 cm，无收集器参与
四
涉及肾盂的深部破裂或节段性血管损伤/梗塞
五
血管蒂碎裂、撕脱/重大血管意外
并发症和后果
早期：持续出血、尿路肿瘤、血肿感染、脓毒症、腹膜后间隔区综合征。这些情况需要血管造影并进行超选择性栓塞、引流，如果出现不稳定，则需要手术治疗。[28]
延迟性：动静脉瘘、假性动脉瘤（可能表现为晚期出血/肉眼血尿）、节段性血管狭窄、继发性肾血管性高血压。计划性CT/超声检查，以及必要时血管内介入治疗，可以阻止这些病变。[29]
功能性：肾实质部分缺失，滤过率降低，尤其在双侧损伤/单侧肾脏损伤中。然而，通过及时的器官保留策略，大多数患者能够保留足够的临床功能。[30]
心理和生活质量：创伤后焦虑、活动受限、害怕复发——需要了解恢复身体活动的安全时间表和个人监测计划。[31]
诊断
第一步是评估血流动力学。对于病情稳定的患者，“金标准”是采用多期方案的增强CT扫描（如果怀疑有尿漏，则包括排泄期）。CT扫描可以确定AAST分级、活动性出血、血管损伤，并决定治疗策略（观察/栓塞/手术）。[32]
在病情不稳定的情况下，可使用聚焦超声 (FAST) 快速检测液体，并根据 ATLS 算法做出决策；在紧急剖腹手术中，如果检测到严重的肾损伤，可以使用“同时”造影（单帧尿路造影）来评估对侧功能。[33]
实验室检查包括血红蛋白/血细胞比容（失血动力学）、肌酐和尿液分析（血尿高水平时可能没有血尿！）。在保守治疗期间，应动态监测血流动力学、利尿和炎症标志物，并根据指征（疼痛加剧、发热或血红蛋白下降）反复进行影像学检查。[34]
何时以及进行何种类型的复查？WSES-AAST 建议，在伤后 24-48 小时内或之后进行对照 CT 检查（包括排泄期），如果临床提示有严重损伤（IV-V），和/或怀疑有尿液外渗，则应进行此检查；对于儿童，建议限制重复 CT 扫描，优先考虑超声/造影增强超声检查。[35]
表 4. 可视化的适应症及其范围
情况
方法
为了什么
疑似受伤的稳定患者
增强CT扫描（动脉、静脉、排泄道）
AAST分级、出血、漏尿
不稳定
超声波快速±紧急手术
损害控制决策，排除腹腔积血
疑似尿液外渗
排泄期 CT
确认尿路瘤，计划支架/引流
儿童/对照组
超声/CEUS，选择性CT
减少辐射暴露
鉴别诊断
肾损伤应与脾脏/肝脏损伤（左/右季肋部疼痛、游离液体）、伴有软组织血肿的肋骨骨折以及伴有减速机制的输尿管/骨盆损伤相鉴别。多期CT扫描可解决大部分此类问题。[36]
无血尿并不能排除严重的肾损伤（尤其是血管性损伤），这是一个诊断陷阱。相反，对于病情稳定、低能量机制且无其他损伤征象的成人，镜下血尿通常无需进行CT检查——这反映在影像学检查的适应症中。[37]
非创伤性腰痛和血尿需要其他检查途径（例如结石、肾盂肾炎、肿瘤）。对于创伤患者，如果CT扫描结果不典型或缺乏创伤性数据，则应考虑这些诊断。[38]
治疗
原则1：血流动力学。对于AAST I-IV级损伤的稳定或已稳定患者，通常采用非手术治疗：休息、监测、纠正凝血功能障碍、进行系列检查和实验室检测，并根据需要进行影像学随访。这是AUA/EAU/WSES-AAST标准。[39]
血管造影和超选择性栓塞术是稳定患者持续出血时器官保存的关键：适用于活动性造影剂外渗、假性动脉瘤、动静脉瘘和顽固性肉眼可见血尿。应尽可能选择性地进行手术，以保留存活的实质组织。[40]
尿漏引流：尿液外渗时，可采用内置支架（双J管）±经皮尿道瘤引流。这通常已足够；很少需要进行开放式翻修以消除尿漏，这通常是多发伤手术策略的一部分。[41]
何时手术不可避免？血流动力学不稳定且疑似肾脏出血，肾衰竭（AAST V）伴无法控制的出血，或合并腹部器官损伤需要开腹手术。在这些情况下，出于挽救生命的指征，可进行探查、止血、缝合/肾缝合术、节段性切除术或肾切除术。[42]
术后/保守治疗包括控制疼痛、逐步扩展治疗方案、限制4-6周剧烈体力活动（取决于病情严重程度）以及重新评估肾功能。如果出现晚期肉眼可见血尿，需排除血管并发症（CT血管造影）。[43]
表 5. 按场景划分的策略（简化）
设想
我们在做什么？
目标
AAST I-III，稳定
观察、卧床休息、监测
保护器官，避免干预
AAST III-IV，活动性出血，稳定
血管造影+超选择性栓塞
止血，保存实质
尿液渗出
输尿管支架置入术±尿路瘤引流术
修复泄漏，防止感染
不稳定/AAST V/多重创伤
紧急行动（损害控制）
挽救生命，控制出血
预防
主要的损伤预防措施——安全带、儿童安全带、接触性运动中的防护装备以及职业安全预防措施——可直接降低严重肾损伤的发生率。[44]
创伤后并发症的医疗预防包括早期风险分层、血管造影/栓塞治疗方案以及多学科管理（创伤科医生、泌尿科医生、血管内外科医生）。采用此类方案的机构在生存率相当的情况下，器官保存率更高。[45]
预报
大多数病情稳定的患者预后良好：血肿和破裂愈合，肾功能保持良好。由于血管栓塞治疗和严格遵守治疗方案，钝性创伤中肾切除术的发生率有所下降。[46]
血管意外、多发伤和延误诊断均可能导致不良预后。及时进行CT扫描和做好血管内介入治疗的准备是改善预后（包括器官保留）的因素。对于儿童患者，保守治疗的长期预后尤其良好。[47]
常问问题
肾破裂是否一定需要手术？
不是。对于血流动力学稳定的患者，大多数损伤（甚至一些高级别损伤）可采用保守治疗；如果出现出血，则采用血管栓塞治疗。对于血流动力学不稳定、顽固性出血、器官破坏以及需要开腹手术的合并损伤，则需要手术治疗。[48]
尿液中没有血液是否可以排除严重损伤？
不是。高达30%的严重创伤（AAST IV）患者可能没有肉眼可见的血尿。是否进行CT检查和治疗取决于损伤机制、腰痛、体格检查结果和血流动力学。[49]
为什么需要 CT 的排泄期？
它可识别尿漏（尿液渗出），并有助于规划支架置入术/引流术。如果没有这一阶段，一些肾盂和集合系统的损伤将无法被发现。[50]
血管栓塞会“损害”肾功能吗？
现代超选择性栓塞术针对的是出血的确切源头，并且对健康实质的影响最小，从而可以保留功能并避免手术。[51]
每个人都需要进行后续 CT 扫描吗？
不。具体决定取决于个人。对于严重损伤和尿液外渗的情况，建议在接下来的24-48小时内或根据临床指征进行影像学随访；对于儿童和轻症病例，建议进行有限的影像学检查，超声检查是首选方法。[52]